Prof.  Aldo Franco De Rose
 
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  Prostata, tumore e il fattore dieta

 

Le cause del tumore prostatico sono ancora sconosciute. Ad oggi è stata accertata una predisposizione genetica ereditaria, per cui la neoplasia può manifestarsi in più persone della stessa famiglia, mentre è stata osservato che fattori ormonali influenzano lo sviluppo dello stesso tumore. Per il resto si hanno poche certezze. Fondamentale quindi per gli i specialisti iniziare la prevenzione proprio a tavola in quanto, numerosi studi, e non solo di laboratorio, hanno definitivamente accertato che cibi grassi favoriscono l’insorgenza del tumore prostatico, pomodori, tè verde, soia e vegetali, cipolla, aglio, liquirizia e melograno avrebbero invece un effetto protettivo. Sembra infatti che l’alimentazione rappresenti il principale fattore ambientale in grado di influenzare la crescita e la progressione del tumore della prostata. Nei paesi asiatici, dove la dieta è ricca di proteine vegetali, ortaggi, e proteine di soia, ma povera di proteine e di grassi di origine animale, c’è una bassa incidenza di tumori della prostata. Si stima invece che un terzo dei decessi per tumore nei paesi sviluppati possa essere attribuito proprio alla nutrizione in età adulta.

Dieta e tumore prostatico
A rafforzare il ruolo degli effetti benefici di un'alimentazione “all'orientale” sono stati i ricercatori del Children's Hospital Medical Center di Cincinnati, che hanno pubblicato lo studio su 'Biology and Reproduction': una molecola chiamata Equol, prodotta dall'intestino quando digerisce la soia, sarebbe in grado di bloccare l'azione di un ormone maschile, il DHT, che è collegato all'ipertrofia prostatica, al tumore e alla calvizie. La scoperta spiegherebbe perché i giapponesi, tradizionalmente i più accaniti consumatori di soia, raramente si ammalano di cancro alla prostata. Anche uno studio pubblicato su Urology da ricercatori della Geffen Scool of Medicine di Los Angeles ha evidenziato che l’insorgenza del tumore prostatico negli americani nati in Giappone e nei giapponesi di seconda e terza generazione nati in America è influenzato essenzialmente da una dieta ricca di grassi.

Utili anche liquirizia, aglio e cipolla
BHP è invece il nome della molecola estratta dalla liquirizia, capace di combattere e quindi bloccare le cellule impazzite del tumore non solo della prostata ma anche del seno. La scoperta è stata pubblicata sulla rivista 'Journal of Agricultural and Food Chemistry' ad opera di un gruppo di ricercatori americani della Rutgers University del New Jersey. Infine in uno studio condotto in 32 paesi e pubblicato su European Urology nel 2003 è stato evidenziato che anche la cipolla, l'aglio ed i porri, avrebbero effetti benefici e protettivi nei confronti del tumore prostatico.

L’effetto protettivo antiossidante
Numerosi studi hanno dimostrato che licopene, polifenoli (tè verde), isoflavonoidi (soia), micronutrienti quali il selenio, zinco, vitamina E, vitamina D3 hanno effetti positivi sulla protezione delle cellule prostatiche dai radicali liberi, che normalmente originano durante i normali processi metabolici. Questi oligoelementi, singolarmente o in sinergia, oltre ad agire come antiossidanti e sequestrare i radicali liberi, sono particolarmente efficaci nell’ostacolare in vitro lo sviluppo delle cellule tumorali.

Prevenzione anche nel controllo della malattia
Infine alcuni studiosi del dipartimento di Epidemiologia della Columbia University, certi che una dieta possa influire anche il decorso del tumore prostatico, attraverso uno studio, pubblicato sempre su Urology suggeriscono una dieta povera di grassi anche dopo l’accertamento del tumore: ciò aprirebbe la possibilità alla pianificazione di studi più ampi per valutare meglio l’effetto di questo tipo di dieta sulla qualità della vita ma soprattutto sulla progressione e sopravivenza degli uomini con tumore prostatico.

 

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  Incidenza e Fattori di Rischio

 

Incidenza

Il tumore della prostata è la più frequente neoplasia dell'uomo con un’incidenza del 12%, sorpassando anche quella polmonare che arriva appena al 10%. Il tumore della prostata è raro nei soggetti con meno di 40 anni ed aumenta progressivamente con l’età.E’ stato calcolato quindi che un uomo, nel corso della vita, presenta un rischio di sviluppare un carcinoma prostatico clinicamente evidente pari a circa il 15%. Inizialmente il tumore prostatico è confinato alla ghiandola ed è caratterizzato da una crescita molto lenta, potendo restare asintomatico e non diagnosticato anche per anni; in taluni casi, addirittura, non e' in grado di alterare, anche se non curato, la qualità e la spettanza di vita del paziente. Al contrario, specialmente nei casi giovanili il tumore può risultare molto aggressivo e diffondersi velocemente ad altre parti del corpo (soprattutto a livello linfonodale ed osseo): in questi casi una diagnosi precoce ed un trattamento adeguato possono risultare di vitale importanza. Purtroppo allo stato attuale delle conoscenze scientifiche non e' possibile sapere con certezza se una neoplasia prostatica si comporterà in modo aggressivo. Di conseguenza, in presenza di una diagnosi di cancro della prostata, si opta quasi sempre per un trattamento terapeutico, anche se questo porta talvolta a trattare delle neoplasie che non avrebbero modificato la aspettativa di vita del paziente.
Sfortunatamente il tumore della prostata, nella maggior parte dei casi, non determina alcun disturbo per cui è indispensabile sottoporsi a delle visite periodiche specialistiche dopo i 50 anni.

Fattori di Rischio

E’ stato ormai definitivamente accertato che l’età, la razza e la storia familiare rappresentano i tre fattori di rischio più importanti della neoplasia prostatica.
Questo tumore infatti è raro sotto i cinquanta anni ma cresce drasticamente dopo i 65 anni: per esempio, al di sotto di questa età, ha una incidenza di 21 casi per 100.000 abitanti mentre al di sopra dei 65 anni, tale l’incidenza, ogni anno, sale ad 819 casi sempre per 100 mila abitanti.
In particolare, la probabilità di sviluppare un carcinoma prostatico ad una età inferiore a 39 anni è di 1 su 100 mila abitanti, di 1 su 103 nell’età compresa tra i 40 e 59 anni e di 1 su 8 nell’età compresa tra 60 e 79 anni.
Ma una enorme differenze di incidenza della malattia esiste anche tra i diversi gruppi etnici.
Per esempio il tumore della prostata è risultato avere una incidenza massima tra gli uomini di colore con 149 casi su 100 mila abitanti all’anno, discretamente meno nella razza bianca americana con 107 casi e veramente minima nelle popolazioni orientali come quella giapponese e cinese dove l’incidenza è rispettivamente di 39 e 28 casi all’anno sempre per 100 mila abitanti.
Esistono infine altri studi che evidenziano un aumento della incidenza del tumore prostatico nei parenti maschi di persone con la malattia. Questo dipende dal fatto che una certa forma di carcinoma prostatico precoce possa essere trasmessa, secondo le leggi mendelliane, con un meccanismo autosomico dominante a causa di un raro allele, responsabile di circa il 9% di tutti i carcinomi prostatici e del 45% di quelli insorti in soggetti inferiori ai 55 anni.
Tra i fattori di rischio probabili sono ricordare quelli legati alla dieta ed alle influenze ormonali. E’ stato ipotizzato infatti che i grassi possano alterare la produzione degli ormoni sessuali e condizionare il rischio di insorgenza della neoplasia prostatica. Ad esso contribuirebbero anche le vitamine liposolubili come la vit. A-D-E.
L’interazione ormoni steroidei e tumore prostatico è poco conosciuta. E’ stato tuttavia ipotizzato che un alterato metabolismo ormonale possa avere un ruolo nella progressione del tumore, anche se elevati valori di testosterone non sono stati sempre osservati.

Tra il 1973 ed il 1989 il tasso di incidenza di questo tumore è cresciuto solo 2,7 per 100 mila abitanti, tra il 1989 ed il 1991 l’incidenza è aumentata del 23.5. Nei prossimi anni tali dati sono destinati a crescere. A tale incremento hanno contribuito sicuramente l’invecchiamento della popolazione ed i miglioramenti in campo diagnostico con il dosaggio dell’Antigene Prostatico Specifico e dell’utilizzo dell’Ecografia Prostatica transrettale.
 

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  La Diagnosi

 

Ecco gli elementi per una diagnosi precoce:
L’esplorazione Rettale consente il riconoscimento di alterazioni nella consistenza del tessuto prostatico, di porre diagnosi di tumore in stadio avanzato e di sospettarlo in molti altri. Sicuramente non è affidabile nella maggior parte dei tumori in uno stadio iniziale.
Il PSA (antigene prostatico specifico) è una glicoproteina prodotta normalmente dalle cellule della ghiandola prostatica, la cui concentrazione nel sangue aumenta sensibilmente qualora le strutture ghiandolari vengano danneggiate (tumore prostatico, infezioni, iperplasia prostatica benigna). Attualmente, il dosaggio del PSA nel sangue può consentire una diagnosi precoce di tumore prostatico: approssimativamente il 70-80% dei tumori prostatici viene diagnosticato quando la malattia e' ancora organo confinata (rispetto al solo 20-30% nell'epoca pre-PSA).
4,0 ng/ml di PSA e' il valore massimo normale. Il 20% dei pazienti con diagnosi di tumore prostatico ha però un PSA inferiore a 4,0 ng/ml, per cui nei soggetti sotto i 50 anni, nei quali una diagnosi precoce ed un trattamento aggressivo potrebbero essere massimamente efficaci, il valore di 2,5 ng/ml rappresenta oggi il valore massimo accettato. Per contro il 70% dei soggetti con PSA superiore a 4,0 ng/ml non ha un carcinoma della prostata. Il PSA risulta un marker tumorale estremamente sensibile ma scarsamente specifico. Lo specialista urologo, per aumentare la precisione diagnostica, può avvalersi di alcuni parametri: la velocita' di crescita annuale del PSA (PSA velocity), la concentrazione del PSA rispetto al volume ghiandolare (PSA density), il rapporto del PSA rispetto all'eta' del paziente ed il dosaggio del PSA libero ( la cui quota è minore in soggetti portatori di carcinoma rispetto a quella dei pazienti affetti da iperplasia benigna).
 

PSA e Rischio di Tumore Prostatico 

PSA<=4,0 ng/ml

5%

PSA compreso tra 4,1 ng/ml 9,9 ng/ml

25%

PSA >=10 ng/ml

55%


Spesso però il solo valore del PSA non è diagnostico ma sono necessarie ulteriori indagini, quali l' ecografia prostatica transrettale e le biopsie prostatiche ecoguidate, sono indispensabili per una diagnosi sicura di carcinoma prostatico.

L’Ecografia prostatica Transrettale consente di valutare la morfologia, le dimensioni e la struttura della ghiandola.
Questa metodica consente di eseguire la biopsia prostatica ecoguidata . La sonda transrettale consente infatti di guidare con precisione, all' interno della ghiandola, un sottilissimo ago per eseguire biopsie multipli ( prelievi di piccoli pezzettini di tessuto prostatico utilizzati per esame istologico).

La scintigrafia ossea viene eseguita per evidenziare eventuali metastasi ossee ed e' indicata nei pazienti con PSA di partenza superiore a 10 ng/ml.
La linfectomia pelvica stadiante (laparoscopica o chirurgica) e' indicata quando sussista un forte sospetto di metastasi linfonodali (dubbio alla TAC o alla RMN, riscontro di un PSA superiore a 20 ng/ml, tumore prostatico molto aggressivo o esplorazione rettale patologica).

La Tomografia computerizzata (TAC) e la Risonanza Magnetica (RMN) non vengono utilizzate routinariamente a causa della loro bassa sensibilita' nel valutare l' estensione locale della malattia e la presenza di malattia metastatica; sono indicate in pazienti ad alto rischio di avere un carcinoma non più localizzato (sulla scorta della esplorazione rettale, di un PSA superiore a 20 ng/ ml o di un riscontro istologico di una forma molto aggressiva).
 

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  Trattamento

 

La scelta del trattamento del tumore prostatico dipende da numerosi fattori: età, stato di salute generale del paziente, ma soprattutto l’estensione (o stadio) della malattia.
Le informazioni disponibili per stabilire l'estensione del tumore sono la esplorazione rettale, i valori di PSA ed il grado istologico (differenza delle cellule rispetto al normale); talvolta si ricorre alla diagnostica radiologica e alla linfectomia pelvica.
Le tabelle di Partin e la formula di Roach III correlando i risultati dell’ esplorazione rettale, PSA e grado istologico quantificando la probabilità che la patologia sia ancora o meno organo-confinata http://www.prostatepointers.org/prostate/software/pa.html

La prostatectomia radicale (PR) rappresenta oggi il gold standard del trattamento del tumore della prostata localizzato. Tale procedura chirurgica prevede la rimozione in blocco della ghiandola prostatica e vescicole seminali. L' intervento viene condotto usualmente attraverso una incisione sulla parte inferiore dell'addome (PR retropubica) mentre altri Autori preferiscono l'accesso transperineale (regione tra scroto e ano) o transcoccigeo posteriore.
Il perfezionamento e la divulgazione di alcuni passaggi di tecnica chirurgica come il risparmio dei nervi che consentono di ottenere l’erezione (tecnica "nerve-sparing" o con risparmio dei fasci vasculonervosi) ha contribuito sicuramente ad una maggiore affermazione e quindi ad una importante riduzione delle complicanze postchirurgiche, e quindi ad un miglioramento della qualita' della vita.
Da pochi anni alcuni Centri eseguono la prostatectomia radicale con la laparoscopia, approccio miniinvasivo perché minimizza alcuni degli svantaggi dell'intervento chirurgico tradizionale (dimissione, rimozione del catetere vescicale e ritorno alla normale vita socio-lavorativa piu' precoci; minori perdite ematiche intraoperatorie, riduzione delle infezioni).

La brachiterapia (BT) (www.brachiterapia.it) è una forma di radioterapia in cui delle piccole capsule ("semi" delle dimensioni di chicchi di riso) contenenti sorgenti radioattive (Palladio 103/Pd-103 o Iodio 125/I-125) vengono impiantate nella prostata sotto guida ecografica. Si tratta di una procedura minimamente invasiva che si completa in un'unica seduta operatoria della durata di circa 90 minuti.
I "semi" vengono posizionati nella prostata mediante aghi infissi per via transperineale (la regione fra scroto e ano). La sonda ecografica e gli aghi vengono estratti al termine della procedura.
La Brachiterapia (BT) puo' essere proposta in alternativa all'intervento chirurgico di prostatectomia radicale nei pazienti affetti da adenocarcinoma prostatico clinicamente localizzato. In Italia non ha avuto molto diffusione

La radioterapia a fasci esterni consente, attraverso radiazioni ad alta energia emesse da un acceleratore lineare, di danneggiare in modo irreversibile le cellule tumorali malignesino ad ottenerne la necrosi (morte cellulare).
Il trattamento prevede applicazioni giornaliere della durata di 10 minuti, 5 giorni alla settimana per complessive 7-8 settimane consecutive.
L'irradiazione degli organi contigui alla prostata determina i più comuni e noti effetti collaterali a breve e a lungo termine a carico dell'apparato genito-urinario ed intestinale: precocemente possono verificarsi un aumento della frequenza delle minzioni diurne e notturne (15% di grado severo), bruciore e urgenza minzionale, diarrea e urgenza alla defecazione, sanguinamento rettale (10-15% di grado severo). In genere questi effetti collaterali iniziano a manifestarsi durante il trattamento per poi risolversi, dietro adeguata terapia, entro tre mesi dal termine dello stesso.
A lungo termine si possono riscontrare gravi cistiti da raggi con retrazione della vescica, ritenzione cronica urinaria (3%), incontinenza urinaria (2%), deficit erettile (40-70%), proctiti (6%), sanguinamento rettale persistente (<1%), necrosi delle teste femorali (<1%).


Terapia Ormonale
Il carcinoma della prostata e' ormono-dipendente: lo scopo principale della terapia ormonale e' pertanto quello di contrastare la produzione e di bloccare l'azione degli ormoni sessuali maschili prodotti da parte dei testicoli (testosterone) e dei surreni. Questo determina un rallentamento della proliferazione cellulare neoplastica e riduce le dimensioni del tumore.
Esistono due opzioni per ottenere una deprivazione androgenica: chirurgica e farmacologica.
Poiche' la maggior parte degli ormoni sessuali maschili viene prodotta dai testicoli, la loro rimozione chirurgia (orchiectomia o castrazione) consente, con un intervento minore in day-surgery, di raggiungere l'obiettivo; l'orchiectomia chirurgica e' peraltro psicologicamente mal accettata dai pazienti.
La castrazione farmacologica ("blocco androgenico") viene ottenuta con l'impiego di farmaci che inibiscono la produzione di testosterone da parte dei testicoli (analoghi dell'LH-RH) eventualmente associati a farmaci che antagonizzano l'azione degli ormoni sessuali maschili surrenalici (blocco androgenico completo). Questo trattamento e' comunque gravato da una serie di effetti collaterali piu' o meno tollerati dal paziente quali: vampate di calore, perdita della libido, deficit erettile e in taluni casi tossicita' epatica, cardiovascolare o intestinale, osteoporosi.
Le indicazioni al solo trattamento ormonale nel carcinoma prostatico localizzato sono limitate a quei pazienti con spettanza di vita superiore ai 10 anni che non possono subire un trattamento chirurgico o radioterapico, o che rifiutano tali trattamenti; nei pazienti con spettanza di vita inferiore ai 10 anni (trattamento terapeutico opzionale) puo' avere un significato nel controllo della sintomatologia ostruttiva legata alla patologia.
L'impiego del blocco ormonale viene spesso proposto ai pazienti per i quali il trattamento definitivo deve essere differito temporalmente: per periodi limitati (pochi mesi) questa indicazione non ha un significato terapeutico, ma solo quello di tranquillizzare il paziente ansioso di andare incontro ad una terapia.
Da ultimo la terapia ormonale può essere proposta prima e nel corso di un trattamento chirurgico o radiante (trattamento neoadiuvante) per tumori localizzati ma a rischio di estensione extracapsulare: non sono ancora disponibili i risultati finali di alcuni protocolli internazionali che dovrebbero chiarirne l'impatto in termini di sopravvivenza e di qualità di vita.

Aldo Franco De Rose
Specialista Urologo e Andrologo
Clinica Urologica Genova e Roma

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