Prof.  Aldo Franco De Rose
 
 Incontinenza Urinaria
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  Incontinenza urinaria: "Basta con il pannolone"

      Da: Repubblica - sezione: salute

 

L'incontinenza urinaria è una patologia spesso sottovalutata. Con i suoi 5 milioni di soggetti stimati risulta più frequente del diabete Mellito e dell'ulcera gastrica, mentre ha una prevalenza analoga a quella dell'asma e della bronchite cronica. I problemi prodotti dalla incontinenza urinaria si riflettono però negativamente su vari aspetti della vita quotidiana: disturbi sessuali, assenze dal lavoro, perdita di autostima, paura di emanare odori sgradevoli, il condizionamento della propria autonomia di movimento in funzione della presenza di servizi igienici accessibili. Insomma un vero problema personale e sociale che spesso viene trascurato.
Secondo alcuni studi statistici solo il 41% delle donne che soffre del disturbo ne parlerebbe con il proprio medico. Spesso si ha pudore ma, molto più frequentemente, sono i motivi economici ad allontanare i pazienti dalla terapia.

 

"A differenza di molti altri paesi europei", dice Roberto Mario Scarpa, Direttore di Urologia di Orbassano, "il nostro Sistema Sanitario, dispensa la terapia medica solo per i casi compresi nella nota AIFA 87: disturbo minzionale correlato a patologie del sistema nervoso centrale, come ictus, traumi, Parkinson, tumori".
"Le motivazioni e i criteri applicativi che seguono alla nota", spottolinea il professor Scarpa, "non spiegano le ragioni per le quali il farmaco non possa essere usato per il trattamento della sindrome da urgenza incontinenza, associata ai problemi vescicali femminili o Iperplasia Prostatica Benigna del maschio".

 

Appare quindi necessario un doveroso ripensamento delle politiche sull'incontinenza urinaria, uscendo dalla filosofia del pannolone ad oltranza.
 

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  Cure per l’incontinenza urinaria


La riabilitazione perineale è indicata dalle ultime linee-guida dell’International Continence Society come primo approccio terapeutico per l’ incontinenza urinaria a tutti i livelli. Secondo i risultati di un recente studio italiano, raggiunge il 70 % di guarigione. Esistono comunque farmaci sempre più specifici e mirati: la terapia farmacologica per la sindrome della vescica iperattiva si basa su farmaci antimuscarinici (o anticolinergici), i più usati sono l’ossibutinina, il trospio, la tolterodina ai quali si aggiunge ora la solifenacina , in commercio in Italia da un anno, caratterizzata da una maggior efficacia e tollerabilità - l’80% dei pazienti rimane in terapia per più di un anno. Le iniezioni intrauretrali a base di sostanze chieste in prestito alla chirurgia estetica : collagene ,acido ialuronico e il new entry botulino raggiungono un’efficacia del 70-80% .

La nuove tecniche chirurgiche mininvasive - Tension freee Vaginal Tape ( TVT) ,Sovra Pubic Arc (SPARC) Trans-Obturator Tape - prevedono invece l'applicazione di sling – retine - in prolene poste intorno alll'uretra e risolveno il disturbo nell'80-85%. Rispetto ai 'vecchi' interventi invasivi (come la colposospensione ) che richiedono un taglio sull'addome, l'anestesia generale, ricovero e convalescenza prolungati, i nuovi trattamenti, a totale carico del SSN, si possono effettuare in day hospital, in anestesia locale con un ritorno alle normali attività entro una settimana.

Le nuove cure per l’uomo: InVance made in USA giunta recentemente in Italia, utilizza anche nell’uomo sling- retine in prolene - posizionate al di sotto dell’uretra bulbare simile a quella collaudata da tempo con successo nella donna .Attraverso una piccola incisione al di sotto dello scroto) la rete viene ancorata nelle branche discendenti del pube impedendo così fughe di urina con percentuali di successo del 75 %.
 

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  Terapia incontinenza urinaria

 

L’incontinenza urinaria da sforzo è la perdita involontaria di urina dall’uretra quando aumenta la pressione addominale. La pressione addominale aumenta per esempio sotto i colpi di tosse o sollevando dei pesi.
È una situazione che condiziona negativamente la qualità di vita e di relazione delle pazienti ma molto spesso viene sopportata con rassegnazione come se non si potesse porre rimedio.
Il disturbo è comune nelle donne di tutte le età ma colpisce soprattutto sopra i 60 anni anche se il 10% dei casi riguarda le donne al di sotto dei 30 anni e ben il 40% riguarda donne con età compresa tra i 30 e i 50 anni.
Questo sintomo si può verificare nelle donne quando le strutture del pavimento pelvico e del sistema urinario sono stirate, danneggiate o deformate. Le cause scatenati più comuni sono il parto per via naturale, la chirurgia degli organi pelvici, la ridotta attività fisica, l’obesità ma anche una improvvisa riduzione dell’attività sportiva.
In alcuni casi di incontinenza lieve si possono usare con successo i farmaci inibitori della ricaptazione della noradrenalina e della serotonina a base di duloxetina associati o meno alla fisiochinesiterapia
Quando la terapia farmacologica o riabilitativa non è efficace è necessario ricorrere all’intervento chirurgico ma questo non deve essere visto più come una soluzione estrema, complicata e invasiva con una lunga ospedalizzazione ed una lunga convalescenza.
Attualmente il nuovo “gold standard” nel trattamento chirurgico mini-invasivo dell’incontinenza urinaria da sforzo sono le bendarelle sotto-uretrali. Utilizzando questa tecnica il chirurgo crea un supporto artificiale per l’uretra con una bendarella di materiale sintetico che sospende l’uretra e i tessuti periuretrali che agevola il ripristino della continenza durante gli sforzi.

Esistono diversi tipi di bendarelle sintetiche sotto-uretrali che possono essere posizionate per via retro pubica (tension-free vaginal tape: TVT) o per via trans-otturatoria (trans-obturator sub-urethral tape: TOT).
La bendarella ideale dovrebbe essere inerte, non allergenica, resistente alle infezioni e all’infiammazione. Attualmente le migliori sembrerebbero essere quelle macroporose monofilamento in polipropilene.
Per quanto riguarda i risultati di questo tipo di intervento vengono riportati a 5 anni circa l’80% di pazienti ancora continenti mentre le complicanze sono nell’ordine dell’8%. Questi risultati sono sovrapponibili con gli interventi di riferimento a cielo aperto come la colpo sospensione di Burch che sono ovviamente molto più invasivi.
Quindi è una procedura che offre risultati molto positivi con un basso rischio di complicanze. Oltre questi vantaggi la procedura è pure semplice per il chirurgo esperto e veramente mini-invasivo per la paziente che può essere dimessa già continente e senza catetere il giorno stesso o dopo 24 ore. Il dolore post operatorio è generalmente modesto o addirittura assente.
Questo intervento è indicato a pazienti con incontinenza urinaria da sforzo pura con ipo-ipermobilità dell’uretra o in pazienti che abbiano sviluppato una incontinenza da sforzo dopo correzione di un cistocele. È un intervento talmente poco invasivo che si può eseguire anche in anestesia loco-regionale.
L’obesità e l’età avanzata non sono una controindicazione.
 

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  Silodosina: Nuovo Farmaco per Combattere i Disturbi Urinari

 

Si Chiama SIlodosina il Nuovo Farmaco per combattere i disturbi urinari dovuti all’adenoma della prostata. La molecola di proprietà della Ricordati (Urorec) , viene distribuita in Italia anche dalla Nycomed con il nome di Silodyx al dosaggio di 8 mg. La molecola sarebbe molto più selettiva agendo sui recettori alfa 1a ampiamente distribuiti nella prostata, ’uretra, trigono vescicale , ottenendo la scomparsa dei disturbi minzionali nel 66,8%, già dopo qualche giorno di terapia. Ma proprio l’alta selettività di azione sul tratto urinario consente di ridurre al minimo i disturbi cardiovascolare come l’ipotensione . Dunque efficacia e sicurezza, un binomio per ostacolare quei fastidiosi i problemi minzionali che spesso minano la qualità di vita di molti 60enni. Il farmaco da qualche giorno è disponibile in farmacia ed è dispensato dal sistema sanitario nazionale.
 

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  Incontinenza dopo Prostatectomia radicale

 

Dopo la prostatectomia radicale per tumore esistono due gravi problemi. L’impotenza sessuale e l’incontinenza urinaria. Anche se dalle casistiche dei lavori scientifici , specialmente l’incontinenza venga ridotta al minimo , quasi inesistente, in realtà, molti pazienti soffrono in qualche misura di incontinenza dopo l'intervento alla prostata, ma a pochi la cosa da' veramente fastidio e quindi non la riferisce.

Questo e' il risultato di un'inchiesta condotta presso un ospedale statunitense. Sui 315 pazienti cui e' stata rimossa la prostata a seguito di un cancro, solo un quarto ha detto di non aver sofferto alcun episodio di incontinenza a distanza di un anno o piu' dall'intervento.
 

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I Disturbi Urinari da Adenoma Prostatico,

    la Patologia più Frequente dell’Uomo

 

L’ aumento della frequenza minzionale sia di notte che di giorno, diminuzione della quantità di urine espulsa ad ogni minzione ed urgenza nell’eliminarla, infezioni e febbre rappresentano i classici disturbi di uno svuotamento incompleto della vescica . Nell’uomo, quasi sempre, responsabile di questi sintomi è l’adenoma prostatico o ipertrofia prostatica benigna (IPB) . Si tratta della patologia più comune del sesso maschile che dai 50 ai 60 anni interessa più del 50% degli uomini, dai 60 ai 90 anni il 95% e per questo riconosciuta ufficialmente come un “problema di salute pubblica a livello internazionale”. La crescita dell’adenoma inizia dal trentesimo anno di età e prosegue inesorabilmente con il tempo grazie all’azione degli ormoni androgeni e all’azione permissiva degli estrogeni. Ma oltre all’ingrossamento della prostata (componente statica) i disturbi urinari sono determinati anche dall’ipertono delle fibre nervose adrenergiche (componente dinamica), che determina uno stato di contrazione permanente della muscolatura liscia uretrale, collo vescicale, tessuto stromale - capsulare e quindi un impedimento costante ad urinare. Oltre alla sofferenza fisica, a farne le spese anche la qualità della vita: si rinuncia al cinema, teatro, ristorante, viaggi e le brevi uscite dall’ambiente domestico, costringono ad una vera e propria mappatura dei bagni pubblici.

 

Nei casi estremi il ristagno di urine determina sfiancamenti della parete vescicale, favorendo la formazione di diverticoli, calcoli, infezioni delle urine con febbre, fino alla ritenzione completa e quindi alla necessità di posizionare il catetere vescicale. Ma per fortuna oggi esisto terapie mediche molto efficaci, in grado di ridurre o addirittura annullare questi disturbi. I farmaci di elezione sono costituiti dagli alfalitici (alfazosina,doxazosina, tamsulosina, terazosina e prossimamente dalla silosodina ). Utile è l’associazione con gli inibitori delle 5 alfa redattasi (finasteride e dutasteride), serenoa repens o meparetricina . I primi riducono il tono muscolare facilitando la minzione, i secondi bloccano la conversione del testosterone in diidrotestosterone, ostacolando la crescita dell’ adenoma. Altri studi sono in corso con gli inibitori delle fosfodiesterasi 5 (Cialis, Levitra e Viagra). In caso di insuccesso, che si verifica in circa il 35% dei casi, bisogna però ricorrere all’ intervento chirurgico che, a secondo l’entità dell’adenoma, può essere endoscopico o a cielo aperto. L’intervento più diffuso al mondo è la Resezione Endoscopica dell’Adenoma Prostatica (TURP). Da qualche decennio vengono impiegate anche le tecniche laser come il laser a Holmio (HoLEP) , a luce verde e in alternativa tecniche di vaporizzazione (PVP), l'ablazione con ago transuretrale (TUNA) e la terapia trans uretrale a micro-onde (TUMT). Infine il PSA: generalmente un valore di 1,5 ng/ml correla con un volume prostatico di circa 30 g. Valori più elevati sono sempre sospetti.
 

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  Incontinenza urinaria femminile

 

In base alle manifestazioni cliniche la perdita involontaria di urina può essere così classificata:

  • incontinenza urinaria da sforzo

  • incontinenza urinaria da urgenza minzionale o vescica iperattiva

  • incontinenza urinaria mista

  • incontinenza urinaria da rigurgito

  • incontinenza urinaria continua (goccia a goccia) enuresi notturna

  • incontinenza urinaria funzionale

L'incontinenza urinaria da sforzo

Si manifesta in occasione di aumenti della pressione addominale (colpi di tosse, starnuti, sollevamento di pesi, saltelli, esercizi fisici). L'entità dell'emissione di urina può variare da lieve a discreta. Questo tipo di incontinenza è classicamente legato al trauma ostetrico ed è quello di cui ci occuperemo più diffusamente in seguito.

 

L'incontinenza urinaria da urgenza minzionale o vescica iperattiva

Nell'incontinenza urinaria da urgenza la donna avverte, sempre o occasionalmente, il bisogno urgente di urinare ed è così costretta a precipitarsi in bagno, talora bagnandosi di urina prima ancora di raggiungerlo. L'entità della fuga urinaria da urgenza è variabile da poche gocce, a piccoli getti, a vere e proprie minzioni.

 

L'incontinenza urinaria mista

Associa nello stesso paziente i sintomi dell'incontinenza da sforzo e dell'incontinenza da urgenza. Nella maggioranza dei casi di incontinenza urinaria da urgenza sono contemporaneamente presenti un aumento della frequenza minzionale, sia di giorno che di notte, ed urgenza minzionale senza fuga d'urina (la cosiddetta sindrome frequenza - urgenza). Una delle caratteristiche peggiori dell'incontinenza urinaria da urgenza, dal punto di vista della paziente, è la sua imprevedibilità e capricciosità che condizionano pesantemente la vita sociale.

 

L'incontinenza urinaria da rigurgito

Si verifica quando la vescica rimane sempre piena perché incapace di svuotarsi, a causa della presenza di un ostacolo o per malattie neurologiche. In questi casi si perde urina in continuazione e in modeste quantità, anche durante il sonno.

 

L'incontinenza urinaria goccia a goccia

Consiste nello perdita lieve ma continua di urina dall'uretra, per rigurgito da ostacolato svuotamento o, al contrario, per incontinenza urinaria completa. L'enuresi notturna consiste in una minzione involontaria completa durante il sonno, in età superiore a tre anni. L'enuresi risoria o "giggle incontinence" consiste in una minzione involontaria completa che si scatena in occasione di un accesso di riso. Si verifica prevalentemente nelle donne adolescenti.

 

L'incontinenza urinaria funzionale

Consiste nella perdita involontaria di urina causata prevalentemente da fattori estranei alle vie urinarie, come una disabilità cronica fisica e/o cognitiva. L'incontinenza funzionale può trovare grande giovamento dal miglioramento dello stato generale del paziente, dal trattamento delle patologie mediche associate, dalla revisione della terapia farmacologica, da modificazioni dell'idratazione, e dalla riduzione delle barriere ambientali. Nell'ambito dell'incontinenza urinaria funzionale è importante il concetto di incontinenza urinaria transitoria, ad esordio improvviso correlato ad una malattia acuta o come effetto collaterale di farmaci e terapia o ambientale, e a rapida risoluzione col miglioramento della condizione che l'ha provocata.

 

Altrettanto importante è la distinzione tra:

  • incontinenza indipendente

  • incontinenza dipendente

  • incontinenza sociale.

L'incontinenza dipendente

Si riferisce a pazienti con gravi alterazioni fisiche e / o cognitive ma ancora capaci di essere continenti attraverso un'assistenza esterna.

 

L'incontinenza sociale

Si riferisce a pazienti così compromessi da non poter essere mantenuti asciutti con l'intervento regolare di chi fa assistenza, ma solo per mezzo di ausili esterni (catetere, contenitori esterni, pannoloni).
 

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  Donne Incontinenti, arrivano nuove cure

 

L'incontinenza urinaria è un problema molto diffuso soprattutto fra le donne: si calcola che a soffrirne siano 3 milioni in Inghilterra, 10-12 negli Stati Uniti e almeno 3 milioni in Italia. Uno studio dell'Istituto Mario Negri ha riportato però una prevalenza media del 3-4 per cento di incontinenza per gli uomini ultracinquantenni e dell'11,4 per le donne ultraquarantenni; i primi definiscono il disturbo "occasionale" (meno di un episodio al mese) solo nel 21,9 per cento dei casi, mentre fra le donne la percentuale corrispondente è quasi doppia (43,2).
Tutti però sembrano concordare che l'incontinenza aumenti con l'età, arrivando ad interessare il 28 per cento delle donne dopo i 65 anni. Da una recente indagine risulta che il 23 per cento di un campione di 600 persone ha un'età inferiore ai 40 anni, ha partorito per la prima volta intorno ai 25 e, di queste, il 43,1 per cento ha un secondo figlio. Dunque un problema sociale di enorme portata che interessa giovani e meno giovani, che spesso fa diminuire l'autostima e altera la qualità di vita e di relazione, specialmente di quelle donne che, a seguito di esercizi fisici, starnuti, colpi di tosse, risate, vanno incontro a perdite involontarie di urina (incontinenza da sforzo). Inoltre fattori ambientali, sociali ed igienici individuali sembrano condizionare spesso anche il livello di gravità che le donne raggiungono prima di consultare il medico. Esistono alcune situazioni in cui minime perdite d'urina sono vissute come insopportabili ed altre in cui fughe importanti sono trascurate perché considerate irrilevanti. Insomma si creano delle situazioni paradossali ed incomprensibili, aggravate spesso dall'utilizzo dei pannolini.

 

"Si stima che in Italia", dice il professor Emanuele Belgrano, direttore della Clinica Urologica di Trieste, "facilitati forse dal pudore o spinti dalla pubblicità televisiva ingannevole, siano circa 500.000 mila le donne che utilizzano pannolini per l'incontinenza urinaria. Le società scientifiche più volte hanno detto basta a questo fenomeno e oggi fortunatamente aumentano le possibilità di cura".


Una semplice pastiglia sarà in grado di abolire o ridurre la perdita di urina durante un semplice sforzo (incontinenza da sforzo), evitando in molti casi anche l'intervento chirurgico. Un'altra compressa si affiancherà a quelle già esistenti e servirà invece per curare, con minori effetti collaterali, coloro che devono urinare frequentemente con perdita involontaria di urine (urgenza minzionale). La molecola per l'incontinenza da sforzo è la duloxetina; alle dosi di 80 mg (1 cps da 40 mg due volte al giorno), dopo una settimana di cura, è in grado di diminuire i disturbi dell'80 per cento. La molecola agisce a livello cerebrale, inibendo il riassorbimento della serotonina e noroepinefrina. Questo meccanismo, stimolando i neuroni del nucleo di Onuf, situato a livello del midollo sacrale, e del nervo pudendo, consente la contrazione del muscolo sfintere striato dell'uretra, impedendo la perdita di urine sotto sforzo. Attualmente questo disturbo viene corretto solo con l'intervento chirurgico e la ginnastica perineale. La compressa è disponibile da pochi giorni nelle farmacie con due nomi perché in co-marketing: Yentreve della Lilly o Ariclaim della Boeringher. In verità la molecola nasce da una ricerca esclusivamente Lilly. I principali effetti collaterali sono la nausea (23,2%) e l'insonnia (12,6%). Non è dispensata dal SSN e una cura per 4 settimane (56 compresse) costa 74 euro, per 10 settimane (140 compresse) 185 euro. Fra due mesi circa arriverà anche un'altra novità e riguarda l'urgenza minzionale. La nuova molecola è Solifenacina, che possiede un'alta selettività vescicale e agisce inibendo le contrazioni vescicali, diminuendo gli episodi di urgenza Di lei ancora si conosce il nome, Vesicare, ma non il prezzo.


Aldo Franco De Rose
Specialista Urologo e Andrologo
Clinica Urologica Genova e Roma

 

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